ACS - un syndrome coronarien aigu

IV Samorodskaya,

professeur, syndrome coronarien MD

aiguë

Résout équipe multidisciplinaire

utilisation de méthodes modernes de traitement pour syndrome coronarien aigu (SCA)
- termedésigne tout groupe de signes ou symptômes cliniques,
permettant l'infarctus du myocarde aigu soupçonné (MI) ou angor instable
, donne de l'espoir pour une réduction significative de la mortalité de l'hôpital et prévisions
amélioration dans la période à distance.

il ya quelques années, la recherche et les tendances internationales ont été résumées
russe Scientific Society of Cardiology dans les recommandations de
russes pour le diagnostic et le traitement des patients présentant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (2007), sans élévation du segment ST et l'angine instable (2006.).En 2010, les recommandations publiées de la Société européenne de cardiologie
(EOC) au choix des méthodes de revascularisation myocardique, les directives nationales pour la gestion des patients avec ACS en A

ustralie et au Royaume-Uni
résultats consensus international
sur la gestion des patients avec ACS.En 2013, l'American Heart


Société (FCAC / AHA) mise à jour des lignes directrices sur la gestion des patients atteints de SCA avec élévation du segment ST de
.

décision tactique de
sur la gestion des patients dans ACS comme une élévation sans élévation du segment ST est pas toujours sans ambiguïté simple, nécessite souvent la participation d'une équipe multidisciplinaire de spécialistes
basée recommandations cliniques de la maladie, l'âge du patient, les conditions des soins de
.Dans le même temps, tous les patients avec suspicion ACS
doit effectuer un ECG (en l'absence de changements de
ou des données douteuses, vous devez re intervalle de 15
-30 minutes en fonction de l'état clinique du patient d'enregistrement), ainsi que la possibilité d'une étude pour le taux d'enzymes cardiaques
, obligatoire est l'utilisation de l'aspirine.Dans toutes les recommandations méthodes
préférés
revascularisation endovasculaire dans la présence d'un personnel expérimenté et qualifié.Traitement fibrinolytique
(comme une première étape pour aider les patients atteints de SCA avec élévation du segment ST) conserve son importance pour ces situations,
où stenting est impossible d'effectuer
pendant 120 minutes après
apparition de la douleur (en l'absence de contre-indications et si à partir du moment de la douleur
passa pas plus de 12 heures).Lorsque ACS sans élévation du segment ST traitement fibrinolytique
pas affecté.

Si le risque de crise cardiaque et / ou de ses complications
membres de haut

création des conseils professionnels en Europe, aux États-Unis estime que la mise en œuvre de
coronarographie dans les 2 heures à partir du moment de l'admission
recommandé sipatients souffrant d'angine attaques contre l'arrière-plan des symptômes de
de traitement médical persistent ou réapparaissent angine
, il ya des changements dynamiques dans le segment ST, pointant vers le développement de
endommager ou de l'infarctus du myocarde;
instabilité hémodynamique, arythmies ventriculaires importantes.Exécution d'angiographie (suivie de revascularisation de
) dans les 24 heures suivant la réception de patients atteints de SCA à l'hôpital est recommandé en cas de risque élevé de
d'infarctus du myocarde, des complications potentiellement mortelles et
mort.Échéances similaires de
coronarienne recommandée lorsque requis diagnostic différentiel avec d'autres conditions urgentes ACS
(embolie pulmonaire, dissection aortique anévrisme
).Dans les cas de syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST à faible risque de complications
vie en danger et la mort pendant le traitement de
de séjour à l'hôpital, mais les symptômes persistants de l'angine de poitrine et / ou
induite par l'ischémie pendant une épreuve d'effort, une coronarographie suivie d'une revascularisation lorsque
nécessaire et possible, il est conseillé d'effectuerau cours de cette
hospitalisation dans les 72 heures à partir du moment de l'admission.Dans
si le patient est admis dans un établissement médical, où il est impossible d'effectuer la coronarographie
, il a été transféré à l'hôpital approprié (par exemple,
régional Vascular Center).

généralement admis
considéré tactiques stenting (stents à élution de médicaments
ou non couché) infarctus liés artère avec tromboekstratsiey (au
nécessaire) dans ACS C de hausse segment de
ST
indépendamment de la performance et de l'effet du traitement fibrinolytique (
selon les recommandations de l'ACC 2013, après traitement fibrinolytique est recommandé de
FCT et stenting est pas plus tôt que
2-3 heures).Si l'élévation du segment C ACS ST, sauf une sténose de l'artère infarctus sont
lourde dans d'autres artères, leur stenting d'urgence est effectuée uniquement
la présence d'insuffisance cardiaque sévère et / ou un choc cardiogénique.Dans d'autres cas,
retardé stenting est effectuée - la nécessité et la période de
résolu après l'épreuve d'effort avant la sortie du patient de l'hôpital
.Selon les recommandations des experts des États-Unis à partir de 2013 stents sans revêtement
est utilisé de préférence dans les cas où le patient a
maladies et conditions avec un risque élevé de saignement, une forte probabilité,
que le patient ne s'y conforme pas dans le régime de la double thérapie
antiplaquettaire, etest susceptible d'effectuer une opération chirurgicale
ultérieure.En outre, les lignes directrices précisent que l'AEC c élévation du segment ST stenting dans les 24 heures à partir du moment de sa
de développement non représentés dans les cas 1-2 lésion vasculaire en l'absence de signes de
de conservation de l'ischémie myocardique.Dans des cas plus rares (dans certaines situations)
effectué une angioplastie.Décision

à propos de la méthode de revascularisation chez les patients présentant un SCA sans élévation du segment ST ST, ainsi que l'élévation CCS c segment ST, mais en l'absence de
rétrécissement locale coronaire des artères coronaires, clairement «coupable» dans
ACS ou a multivesselDéfaite, dans lequel l'exécution de
stenting est techniquement impossible ou risque qui dépasse la faveur capacité de
, adoptée par plusieurs spécialistes (chirurgie cardiovasculaire,
cardiologue, un spécialiste en
diagnostic et le traitement endovasculaire), en tenant compte
cliniques, des données angiographiques, l'évaluation des réserves fractionnairesle flux sanguin,
allégué pronostic à long terme.

soutien Drug
nécessairement

Lorsque élévation du segment ACS ST de nombreux experts estiment que les tactiques actuelles de patients
dépend en grande partie sur la capacité du
du système de santé (de la région) pour effectuer une intervention endovasculaire primaire (sans thrombolyse
avant) pendant 2 heures sur le développement de symptômes cliniques chez un patient.

Si il est prévu que le temps du premier contact du patient avec
personnel médical jusqu'à l'accomplissement de la coronarographie sera plus de 2
heures, les patients
(sauf contre-indication), vous devez effectuer une thrombolyse avec
livraison ultérieure à la clinique pour effectuer la coronarographie et de revascularisation
myocardepour 3-24 heures.Dans ces cas, si le fond de la thrombolyse
stocké élévation du segment ST de plus de 50% du niveau de référence et / ou
douleur rétrosternale, les patients ont montré une coronarographie urgente.Si
succès thrombolyse coronarographie et de revascularisation (si indiqué)
peut être complété dans les 24 heures.Les recommandations ont noté que
revascularisation peut améliorer le pronostic et quand il est exécuté par 24-60 heures de
après l'apparition des symptômes cliniques, mais seulement dans les cas où il l'angine de
récidive et / ou ischémie du myocarde, a révélé à des études instrumentales
.

Selon l'extérieur, sur le type d'ACS et la revascularisation est considéré comme obligatoire soutien médical de
, qui comprend antiplaquettaire, traitement antiplaquettaire
, le traitement par bêta-bloquants, enzyme
de conversion de l'angiotensine, les statines.Médicaments
ajustée individuellement en fonction de la forme de l'ACS, la gravité, la présence soputsvuyuschie pathologie.Dans
cette publication se concentrer uniquement sur le traitement antiplaquettaire,
accompagnant méthodes de revascularisation myocardique.

ACS sans élévation du segment ST S T

Dans
de tels cas, les méthodes endovasculaires de
de revascularisation myocardique attribué une thérapie "double" disaggregant qui comprend l'acide
orale acétylsalicylique (AAS) et le clopidogrel (ou prasugrel ou
ticagrelor).ASA administré dans la première réception de 150-300 mg (250-500 mg ou sous forme
/ en bolus) suivie d'une dose de 75-100 mg / jour dose de charge de 600 mg de clopidogrel
(aussi tôt que possible), suivie par l'administration de 75
mg / jour pour les 9-12 mois prasugrel - dose de charge de 60 mg, suivie
réception / ou le jour ticagrelor 10 mg - dose mg de chargement 180, suivie
recevant 90 mg 2 fois par jour.Les indications pour l'utilisation d'inhibiteurs de
supplémentaires de GPIIb-IIIa sont considérés comme à risque élevé de thrombose intracoronaire patients subissant une angioplastie et / ou stenting
artères coronaires.

Dans les recommandations de
NICE (Royaume-Uni) a noté que les patients
à haut risque d'événements cardiovasculaires (projetées taux de mortalité
6 mois supérieur à 3%) et soumis à une angiographie coronarienne et revascularisation
dans les 96 heures après l'admission montre rendez
routineeptifibatide ou tirofiban.L'abciximab est affecté en tant que thérapie,
accompagnant revascularisation endovasculaire si aucune
possible d'attribuer d'autres inhibiteurs de GPIIb-IIIa.Il convient de noter que, contrairement aux recommandations
NICE (Royaume-Uni) dans les recommandations de la Société Européenne de «préférence» Cardiologie
est donné abciximab (
classe indications I), dans le même temps à l'eptifibatide ou tirofiban
Set classe IIa.Sélection

et la dose d'anticoagulants
pour effectuer angiographie
revascularisation chez les patients présentant un SCA sans élévation du segment ST
sont basés sur la stratification du risque
thrombotique, complications ischémiques et hémorragiques.Au risque très élevé
événements ischémiques (par exemple, l'instabilité hémodynamique réfractaires arythmies mortelles)
patiente a accouché directement avec X-ray et affecté
héparine non fractionnée (HNF) comme dans / bolus de 60 U / kg, suivie par son infusion de
courseffectuer revascularisation combinée avec double traitement antiplaquettaire
.Avec le risque élevé de saignement peut être appliqué
monothérapie bivalirudine bolus de 0,75 mg / kg suivi d'une perfusion
1,75 mg / kg / h.Pour les patients avec un risque moyen d'événements ischémiques (par exemple,
la stabilité hémodynamique, mais positive
de test de troponine angine récurrente, les changements dynamiques dans le segment ST), qui est prévue pour le traitement invasif dans les 24-48 heures de
, il ya les options suivantes pour le traitement avant la coronarographieavec
prévu endovasculaire revascularisation myocardique:

• Pour les patients & lt; 75 ans

HNF 60 U / kg sous forme de I / bolus,
puis perfusion contrôlée par activé céphaline
de temps (TCA) ou énoxaparine1 mg / kg s.c. x 2 par jour ou fondaparinux 2,5 mg / jour ou bivalirudine
voie sous-cutanée de 0,1 mg / kg / dans un bolus suivie d'une perfusion
0,25 mg / kg / heure

Pour
• Les patients âgés de 75 ans

HNF 60 U / kg sous forme de I / bolus,
puis perfusion contrôlée PTT

ou énoxaparine 0,75 mg / kg x 2 par jour ou
fondaparinux 2,5 mg /bivalirudine jour ou sous-cutanée de 0,1 mg / kg en tant que
/ dans un bol suivie d'une perfusion de 0,25 mg / kg / h.

ont
les patients à faible risque d'événements cardiovasculaires (sans augmenter
troponine et les changements dans le segment ST), le traitement de
conservatrice souvent planifiée et fondaparinux nommé (2,5 mg / sous-cutanée d'une journée) ou à l'énoxaparine (1
mg / kg sc 2deux fois par jour chez les patients âgés de 75 ans - 0,75 mg) ou de l'héparine (60 U / kg dans la forme
/ bolus, suivie d'une perfusion de contrôle TCA).

élévation du segment ST avec ACS

Dans cette situation clinique est attribué un «double» la thérapie disaggregant ASA (150-300 mg par voie orale ou
250-500 mg AS / en bolus suivie d'une réception 75100 mg / jour) et le prasugrel
(dose de charge de 60 mg suivie de 10 mg / jour) ou le ticagrelor (dose de charge de 180 mg
apport ultérieur de 90 mg 2 fois par jour) ou le clopidogrel (dose de charge de 600
suivie d'une réception
75 mg / jour).Les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie dit que le prasugrel et ticagrelor
clopidogrel plus efficace en termes de réduction de la fréquence des
combinée paramètres ischémiques et la thrombose de stent chez les patients présentant un infarctus du élévation infarctus
ST, et ne pas augmenter le risque de graves
de saignement.Selon les recommandations de l'ACC 2013 prasugrel
pas recommandé pour une utilisation chez les patients ayant des antécédents d'AVC ou d'AIT
.Dans le cas où avant d'entrer dans un établissement médical
pour effectuer une angiographie coronarienne et stenting
patients a été effectuée fibrinolyse et a pris moins de 24 heures et pour la même période ont été utilisés
clopidogrel (prasugrel), la charge de la dose de clopidogrel est de 300 mg,
etprasugrel est de 60 mg.

à haut risque de thrombose intracoronaire
concurremment avec double traitement antiplaquettaire
cession recommandé inhibiteurs GPIIb-IIIa (abciximab / en bolus de 0,25 mg / kg suivi d'une perfusion de 0,125 mg / kg / min à
niveau maximum de 10 mg / minpendant 12 h.).À l'heure actuelle il n'y a pas de preuve concluante
inhibiteurs plus efficaces de GPIIb-IIIa les utilisent préhospitaliers
ou avant le cathétérisme.

Comme utilisé anticoagulation HNF (w / bolus de 60 U / kg en association avec un inhibiteur GPIIb-IIIa ou / bolus de 100 U / kg sans inhibiteur
GPIIb-IIIa).Bivalirudine monothérapie à la place de l'héparine en combinaison avec un inhibiteur de la GPIIb-IIIa tel que recommandé ACC 2013
recommandé pour les patients présentant un risque élevé de saignement majeur (bolus de 0,75 mg / kg suivi d'une perfusion
1,75 mg / kg / h);Dans le même temps, le fondaparinux est pas recommandée en raison du risque élevé de thrombose du cathéter
.Par

après la sortie de l'hôpital
bithérapie antiplaquettaire est utilisé pendant au moins 12 mois.Attention

particulière devrait être accordée à la combinaison d'inhibiteurs de clopidogrel
et la pompe à protons sont souvent utilisés pour prévenir les saignements gastro-intestinaux
.Selon le consensus du groupe de travail pour la prévention des complications thrombotiques et hémorragiques
ICSI utilisation combinée de médicaments aux patients
faible risque de saignements gastro-intestinaux est pas représenté, leur utilisation concomitante doit être individualisée sur la base des avantages et des risques de
comptables.
seul médicament du groupe des inhibiteurs de la pompe à protons - pantoprazole - pas un «concurrent» klopidoglelya
pour isoenzyme CYP2C19.D'autre part, il
études cliniques de qualité évaluant l'effet de l'application conjointe
pantoprazole et le clopidogrel
pour réduire simultanément le risque de complications cardio-vasculaires et hémorragiques
.Alternativement PPI peut H2 bloqueurs des récepteurs - famotidine, la ranitidine.

thérapie médicamenteuse de routine

bêta-bloquants sont affectés dans les premières 24 heures à partir du moment de l'ACS
tous les patients en l'absence d'insuffisance cardiaque avec syndrome de bas débit cardiaque,
choc cardiogénique et contre-indications standard pour l'utilisation de ce groupe de médicaments.
bloquants réception bêta continuent tout au long de la période d'hospitalisation et après le congé
.
ACE nommé
tous les patients atteints du myocarde antérieur, la fraction d'éjection inférieure à 40% en l'absence de contre-indications
.En présence de contre-indications pour les inhibiteurs de l'ECA utilisés
antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.